孙海涛：关于补偿机制改革对医疗卫生机构经济运行影响及其解决的对策建议

关于补偿机制改革对医疗卫生机构经济运行影响及其解决的对策建议

孙海涛，中国医科大学人文社科学院教研室副主任副教授

吴华章，中国医科大学教授

李  江，中国医科大学党办主任、教授

曹晓红，中国医科大学讲师

朱  敏，中国医科大学讲师

蔡源益，中国医科大学助教

一、医改重大举措对医疗卫生机构补偿机制的影响

新医改实行以来，特别是基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系建设、基本公共卫生服务均等化等重大医改新政的推行，对医疗卫生机构的经济运行产生了一定的影响，由于以公益性为根本特征的医疗卫生机构的运行模式，是建立在特定补偿机制基础之上的，因而，医疗机构的补偿机制也随之发生了一系列的变化。

1．基本医疗保障制度建设对医疗卫生机构补偿机制的影响。第一，实行基本医疗保障制度后, 医保病人需要定员、定额,按出院人数限定医药费额度, 超额由医院自付。第二，基本医疗保障制度改革影响患者就诊流向。第三，药店被定为医保定点单位分流了部分病人。第四，医改“第三方”医保机构的严格控费措施对医疗收入的影响。

2．国家基本药物制度对医疗卫生机构补偿机制的影响。基本药物制度实施前，药品收入在基层医疗机构收入中占有很大比重。基本药物制度实施后，尤其基本药物招标采购与药品零差率销售的政策规定，极大地影响了医疗机构的经济收入。从地方医疗机构实施国家基本药物制度的具体情况看，试点医院大多出现运行困难问题。因此，基本药物的如何补偿已经直接关系到医疗机构的生存发展以及基本药物制度推行的可持续性等一系列重大问题。尽管，目前我国基本药物的补偿已确定为多渠道补偿模式，但还应在医药卫生体制改革的进一步深化中，不断探索新的补偿方式。

3．基层医疗卫生服务体系对医疗卫生机构补偿机制的影响。在机构设置方面，基层卫生服务网络还不够健全，同时，基础设施还较薄弱，设施、设备条件需要进一步改善。在服务功能方面，一些基层卫生服务机构预防保健功能不强，健康教育、妇幼保健、残疾康复等公共卫生服务落实得还不够到位。在队伍建设方面，卫生服务人员学历、职称普遍较低；人才结构不合理，全科医生数量不足，专业技能不高。特别在运行机制与补偿机制方面，许多基层卫生服务机构依然靠医疗创收维持运转，“以药补医”、“以医养防”现象还很普遍。这充分说明，国家政府在基层医疗卫生服务体系建设方面，财政的支持投入力度仍有较大的局限性，基层医疗卫生机构的补偿机制改革方面，也仍然存在较大的探索空间。

4．基本公共卫生服务逐步均等化对医疗卫生机构补偿机制的影响。财政补偿是推行基本公共卫生服务均等化的主要补偿方式。新医改三年来，各级财政一方面逐年增加投入，另一方面积极探索包括成本测算、政府购买、项目管理和绩效考核等在内的新的补偿原则和补偿方式。公共卫生服务项目方面，以医改的投入政策为基本导向，中央财政专项转移支付和地方配套资金相结合成为对10项基本公共卫生服务和6项新增重大公共卫生服务的主要补偿方式。在具体实践中，各地将补偿的“量和质”相结合，除了逐年增加对公共卫生服务投入水平外，在补偿形式上也出现了新的特点，如引入了成本测算、通过服务券和合同购买的方式购买服务，加强项目管理和开展以绩效考核为核心的新的结算方式管理等。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地分别采取购买服务等方式核定政府对于公共卫生服务业务开展补助。2009 年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15 元，到2011 年不低于20元。专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。应该说，基本公共卫生服务均等化的有力推行，加大了政府的财政投入力度，进一步完善了公共卫生服务体系。同时，也改变了传统的政府直接提供公共卫生服务的补偿模式，但在新的补偿机制构建的探索中，公共卫生服务成本测算、公共卫生服务提供水平和公平性以及绩效考核等环节，仍存在诸多不足，也必然会产生不利的影响。

5．公立医院改革试点工作对医疗卫生机构补偿机制的影响。公立医院改革试点工作开展以来，总体来看，改革试点工作取得了初步成效。从宏观方面看，试点地区医疗资源配置开始向好的方向调整，公立医院布局结构开始调整优化，基层服务能力和水平日益提高，公立医院发展与经济社会发展、人民群众需求、城镇化发展的一致性、协调性有所增强；从微观方面看，随着一系列看得准、见效快的政策措施的实施，公立医院在服务、安全、质量、成本、效率等方面开始改进，人民群众开始享受到公立医院改革带来的好处。各试点城市的具体措施和做法，丰富了公立医院改革试点的政策措施和策略方法，为加快公立医院改革步伐奠定了良好的基础。

二、补偿机制变化对医疗卫生机构经济运行的影响

（一）医疗卫生机构经济运行情况

根据我市18家市属公立综合或专科医院2008年—2010年的年度医院财务报表及研究者设计的医疗补偿情况表分析，通过对沈阳市属公立医院的医疗服务、医院收支、补偿状况及其发展趋势的数据统计，我市补偿机制改革后医疗卫生机构的经济运行状况呈现以下几个特点：

 一是市属医院医疗服务量、诊疗费用整体呈增长趋势。门急诊人次、出院人数年均增长率分别为2.39%、6.39%；人均门诊费用、人均住院费用年均增长率分别为8.69%和8.59%；日均住院费用从2009年的196.06元到2010年的307.62元，增长了56.9%，年均高达25.3%；人均门诊费用中药品费用的比例从2008年的53.54%增长到2010年的55.28%，年平均增长1.61%。总体而言，日均住院费用、每职工平均住院人次或人均门诊费用、每职工平均门诊人次较大幅度的年度增长率凸显了“看病难”、“看病贵”这一民生问题的普遍性。

二是市属医院收入大于支出，但收支结余并非逐年递增，而是2009年增长了379.21%，2010年又减少了80.48%。2008年—2010年，市政府给7所有关医院改扩建工程补助的财政专项基建费多达数亿元，市属医院总体各年度均有数量不等的基建费余额接转至次年，并构成财政补助收支结余的主体。

三是药品差价及占成本（收入）的比例逐年增长。药品方面的支出包括人员、设备、公务业务和购入药品和与之有关的耗材支出，2009年、2010年各较前一年的增幅为16.92%、15.84%。

四是医疗保险收入及其占总收入的比重逐年增加。2008年以来，医疗保险收入逐年增加，年增长率超过22%，医保收入的年增长率超过医药总收入的年增长率。医保收入占医药总收入的比重也从2008年的45.6%增长到2010年的52.08%。

（二）医疗卫生机构经济运行效率

沈阳市属公立医院在年均总收入、年均总支出、职工人均年业务收入方面与全国地级市属公立医院相近；药品收入/医药总收入虽略低于后者，相差1%左右，但亦接近45%；年均人员支出/总支出高出后者6—8个百分点；收支差均为顺差，但沈阳市属公立医院因2009年政府对实施改扩建工程的7所医院加大财政专项补助顺差明显大于后者；医疗收支差均为逆差，但沈阳市属公立医院2009年、2010年亏损额远大于后者；沈阳市属公立医院药品加价率均为15%，低于后者约3个百分点，这可能与沈阳市属公立医院中包括了药费/医药总收入的百分比较低的口腔医院、骨科医院、肛肠医院等专科医院，降低了沈阳市属公立医院的院均统计数据有关；全国地级市属公立医院药品差价均可补偿医疗收支的逆差，而沈阳市属公立医院2009年、2010年药品差价却不能完全补偿医疗收支的逆差。沈阳市属公立医院门诊病人人均医药费高于全国地级市属公立医院、全国三级医院和辽宁省综合医院的平均水平，且差别较大；沈阳市属公立医院出院病人人均医药费高于全国地级市属公立医院和辽宁省综合医院的平均水平，低于全国三级医院的平均水平。

综合而言，沈阳市属公立医院总体上2008年—2010年年均总收入、年均总支出、职工人均年业务收入、门诊病人人均医药费和出院病人人均医药费的增长趋势与全国、省内同类医院相一致；医疗收支逆差的趋势也与全国同类医院相一致。但是，沈阳市属公立医院2009年、2010年的药品差价不足以补偿医疗收支差提示在取消了药品加成政策后，对其补偿的难度将更大。

三、完善医疗卫生机构补偿机制的对策建议

1.继续提高政府财政补偿标准，发挥政府在医改中的主体作用，缓解医药分开政策后医院的资金压力

我国的经济发展突飞猛进，国民生活水平逐步提高，政府对公立医院的财政补偿能力也在不断加强。虽说人均标准欠佳，但随着经济发展和人口控制，其标准已经比过去有较大提高。适当增加政府在医疗卫生服务方面的支出，提高医院的财政补助标准，可以有效缓解公立医院补偿机制改革所带来的资金压力。从我国医疗机构近期的发展来看，增强政府财政补助是最快速，最有效的办法。

2.加强医院运营机制和管理模式的改革，继续实行政事分开、管办分开，提高医院专业管理人员的能力和素质

继续加强公立医院改革，加强医院管理体制和运营机制的改革，实施政事分开、管办分开。政府办医院，而医院要由专业的管理部门来管理，无论是医院管理局还是医院股份改制后的股东大会，医院管理都必须要有一支专业的管理队伍。医院管理不同于其他行业公司的管理，它有自己的独特性，要使得医院既能完成其公益性服务的使命，又能做到收支平衡不亏损，一支高素质、高水准的管理队伍是必不可少的。

3.继续控制药品价格和医疗服务收费价格，基本保证不增加百姓就医的经济负担

医药分开政策以后，药品加成得到了逐步减少和取消的相应控制，药品价格有一定幅度的下降，要继续控制药品价格保持在这个下降后的较合理的水平，同时也要防止通过医疗服务价格上升来弥补亏缺的现象。控制药价和医疗服务价格同时进行，使得医院的主要服务即为百姓提供基本的医疗卫生服务的这一内容能够得到百姓的认可，百姓就医本来就有精神压力、社会压力，不能再因改革增加其经济压力。

4.规范药品市场监管，完善相关政策法规，在药品流通渠道等多方面进行完善

规范药品市场监管，完善相关的政策法规，不仅可以使得药品生产厂家规范经营，也使得医院的购买药品的过程中能够更加规范化，这样就能够在一定程度上减少或避免药品购买的市场回扣等现象，消除药品流通过程当中的隐形加价因素，同时也对医院的流动性负债情况有一定的规范作用，使得百姓能够以一个合理的价格购买药品，药厂得到相应的生产资金保证，医院得到合理的收益。

5.拓宽医院补偿渠道，合理筹资，严格控制资金流向

医院资金来源应该是多样化的，不能仅仅依靠财政补助、上级补助、医疗和药品收入。虽然医疗卫生机构有其自身的特殊性，但作为医院，在市场经济条件下，经济运营出现问题，医疗服务的社会公益性便无从谈起。因此，要扩大医院的资金来源范围，合理筹资，包括筹集社会闲散资金建立医院发展基金账户、个人慈善捐赠、医院自身的租赁收入、研究项目的资金支持（包括世界范围的基金项目、国家部级、省级、市级及有需要的医药企业的项目资金等）、为部分高收入的有需要的人群提供高级的医疗卫生服务等。关于慈善捐赠对医院的补偿方式，可借鉴西方发达国家经验。目前，慈善捐赠已成为西方发达国家非营利性医院的重要融资渠道之一。根据美国的一份关于医院未来融资策略的调查报告：45%的医院CFO表示未来医院的筹资将更加倚重慈善捐赠。

拓宽医院补偿渠道的同时，要合理利用资金，严格控制资金流向，在职工工资福利激励制度上、医疗服务的资源采购上要适当宽松；在医院办公用品采购、可回收利用的资源上则要适当收紧。这样，医疗卫生机构的补偿机制改革才能具有可持续性。

6.发展和完善医疗保障机制，科学合理地制定报销政策，合理经营维护医疗保障基金

继续发展和完善医疗保障机制，在基本医疗方面，要做到全民覆盖，并且要科学合理地制定医疗保障资金的使用制度，合理制定报销政策。在重大疾病方面，要加大保障力度，对于新型疾病的发展，要制定合理的报销制度，在异地诊治报销方面，尽量为患者提供方便。地方经济发展水平带来的保障水平的不统一，即城乡差距、地方差距问题也为异地报销带来不便。同时，由于人口老龄化的发展，慢性病的发病率增加，医疗保障资金的使用率也会增加， 再加上参保人员的不断扩大，医疗保障基金的合理经营和管理亦至关重要。

7.加强医务人员自身素质，完善医院绩效管理制度，提高医务人员积极性，为医疗卫生机构的补偿机制改革奠定坚实基础

医疗卫生机构的补偿机制改革，必须在医务人员的收入得到保障的前提下进行。尤其提高政府财政补偿水平及拓宽补偿渠道后，如何加强医院医务人员的医德医风建设，提高医疗服务质量和管理水平，保证医疗服务的公平合理的良好运行，则显得至为重要。就医院补偿机制改革而言，必须通过改革完善医院绩效管理制度，来调动医务人员的工作积极性，这将为下一步的医药分开、取消药品加成等政策性改革奠定坚实的基础。